Multidisciplinair Team Ouderenzorg (MTO), Ervaringen vanuit de praktijk

Het MTO is bedoeld om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Het MTO is gestart vanuit het programma regionale aanpak ouderenzorg en is bedoeld om verwachte crises aan te pakken vóór ze plaatvinden. Ook kunnen huisartsen die twijfelen over de juiste aanpak advies krijgen via het MTO. Huisarts Gars Wanes uit Delft over het MTO: "Onze praktijk is snel gegroeid en wij hebben veel complexe patiënten. Daarom zijn wij in 2021 direct gestart met het MTO. Wij hebben al veel patiënten ingestuurd en met resultaat!” 

Hoe loopt het MTO tot nu toe?  
Marjan Dekker verpleegkundig specialist Reinier de Graaf ziekenhuis Pieter van Foreest en Marieke Roest, Specialist Ouderengeneeskunde bij Pieter van Foreest zijn enthousiast: “Het is heel leuk. Ik kom elke dag in situaties terecht waarvan ik niet wist dat ze bestonden en je werkt steeds met andere patiënten en zorgverleners. De samenwerking met de huisartsen verloopt goed, wij ontvangen gerichte aanvragen waarmee we verder kunnen. Wel veranderde de doelgroep gedurende de pilot: van veel zorgmijders en complexe gevallen naar meer sluimerende casuïstiek, vaak omdat er dubbelproblematiek is. Verder bleek dat een groot deel van de patiënten een psychische aandoening of verstandelijke beperking heeft. Daarvoor was geen expertise in huis en daarom is besloten deze expertise waar nodig in te roepen en experts te laten aansluiten in het MTO. Het mooie van het werken in een MTO is dat we elkaar weten te vinden en elkaar regelmatig spreken. Wel zijn veel wachtlijsten erg lang en daarom zijn we hierover in gesprek met de gemeente.”  

Ook Gars en praktijkondersteuner Lianne Hokke zijn erg tevreden over het MTO: “Als we vandaag aangeven dat er actie nodig is, pakken de verpleegkundig specialist of Specialist Ouderengeneeskunde de casus vanuit Pieter van Foreest snel op. Verder hebben wij laagdrempelig contact met de verpleegkundig specialist of de specialist ouderengeneeskunde, echter, zij nemen niet alles over. Natuurlijk moeten wij als huisartsen ook actief aan de slag vanuit deze aanpak en soms betekent dat, dat er veel werk tegelijk bij ons terecht komen. Maar het is de tijd en energie die je erin steekt wat mij betreft zeker waard! Ik had een patiënt die elke week met zorgvragen belde en dan losten we steeds 1 zorgvraag op en de week erna was er weer een andere zorgvraag. We hebben hem aangemeld voor het MTO en het gaat heel goed met hem, we horen hem al een jaar zelden. Dat geeft veel voldoening!”  

Wanneer zet de huisarts het MTO in? 
Gars en Lianne gebruiken het MTO sinds de start van de pilot, zij leggen uit waarom: “Ik vraag het MTO aan voor patiënten als er sprake is van veel complexiteit, als er veel instanties betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt en/of als de hulp- en zorgvraag niet (meer) duidelijk zijn; er is veel contact maar er is geen oplossing omdat niet duidelijk is wat het probleem nu eigenlijk is. Ik had een patiënt die kwam met wonden op haar onderbenen, ze viel veel. Ik kan dan steeds haar wonden verzorgen maar wilde haar graag verder helpen. Na een dieper gesprek bleek er meer te spelen, zoals onzeker lopen, vergeetachtigheid, slecht gehoor, etc. Via de multidisciplinaire aanpak van het MTO hebben we haar verder kunnen helpen. Het kost, zeker in het begin, tijd maar levert op de lange termijn tijd op en nog belangrijker de kwaliteit van leven voor de patiënt neemt toe.” 
  
Waarom werkt het?  
“Doordat we binnen het MTO een duidelijke visie hebben, neemt de druk op de huisartsen af. Verder is het mooi dat het verslag dat we maken, bekend is bij het ziekenhuis, de VVT en de huisarts waardoor zij direct aan de slag kunnen. We weten elkaar beter te vinden en we delen kennis. Daardoor groeit de kennis over de mogelijkheden en elkaars expertise en stijgt de kwaliteit.” aldus Marieke en Marjan over de reden dat het MTO zo goed werkt. Zij vertellen verder: “Wij kijken met elkaar naar wat er al gedaan is en zetten gericht zorg in. Als de zorg ergens hapert zorgen wij voor opvolging waar deze vroeger ophield. Zo hebben we tijdens de pilot maar één heupfractuur gehad en dat is heel weinig bij deze groep. Natuurlijk valt het niet altijd mee omdat we ook schrijnende situaties zien. Dan is het fijn dit met elkaar te dragen en even te sparren met anderen.”  

Het advies van Gars Wanes voor collega huisartsen in de regio is om het gewoon te proberen: “Kijk welk gevoel het geeft, je zit er niet aan vast. Mij geeft het rust in de praktijk en de familie kijkt positiever naar de zorg. De kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten verbetert echt door de inzet van het MTO.” 

Bron: Multidisciplinair Team Ouderenzorg (MTO), ervaringen vanuit de praktijk (zel.nl)