Vanaf 1 februari 2022 kunnen huisartsen in Delft, kwetsbare ouderen met complexe problematiek aanmelden voor het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO). Samen met het vaste MTO-team bestaande uit een Specialist Ouderengeneeskunde (SO), Verpleegkundige Specialist (VS), een geriater en een welzijnsmedewerker wordt een behandelplan opgesteld om te zorgen dat de oudere op tijd de juiste zorg ontvangt, waardoor erger wordt voorkomen.

Samenwerking in de keten 

Pieter van Foreest slaat de handen in één met netwerkpartners om, door middel van het inzetten van het Multidisciplinair Team Ouderen, de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Pieter van Foreest, Reinier de Graaf Gasthuis en Gemeente Delft vormen samen het vaste MTO-team. In februari 2022 start de pilot Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) in de gemeente Delft voor een duur van 1,5 jaar.

Marieke Roest, specialist oudergeneeskunde in de eerste lijn, is vanuit Pieter van Foreest betrokken bij dit project. "Het project is een mooie verbreding op de consulten die steeds vaker gevraagd worden vanuit de huisartsen voor situaties waar de huisarts graag iemand mee laat kijken. Pieters behandelpraktijk vormt hiervoor een mooie uitvalsbasis."

Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)

Het MTO is een nieuwe werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen.

Wat?

Een intensievere samenwerking tussen 0e, 1e en 2e lijn waardoor doelgerichte, tijdige

zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen ingezet kan worden.

Voor wie?

DSW verzekerde ouderen met multiproblematiek (somatisch, functioneel,

maatschappelijk, psychisch en/of communicatief (SFMPC)) bij wie de huisarts vreest

dat de thuissituatie in 3-6 maanden zal verslechteren.

Waarom?

Door proactief samen te werken is de verwachting dat ouderen eerder de juiste zorg kunnen ontvangen en daardoor langer zelfstandig kunnen blijven wonen met verbeterde kwaliteit van leven. Door tijdig in te grijpen kunnen urgente situaties met bijkomende druk op 1e en 2e lijn wellicht voorkomen worden.

Wanneer?

Februari 2022 – Augustus 2023

Met wie?

Huisartsen aangesloten bij ZEL in de gemeente Delft in samenwerking met het vaste  MTO team: Specialist Ouderengeneeskunde (SO), Verpleegkundig Specialist (VS), geriater, welzijnspartij en secretaresse.

Hoe?

Aanmelding door de huisarts via ZorgDomein naar Pieters Behandel Praktijk.

Wat biedt het MTO aan de huisarts?

De huisarts kan patiënten aanmelden voor het MTO waarna de huisarts met een team van behandelaren (0e, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van de patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. De huisarts blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen. De huisarts ontvangt tijdens de pilot een vergoeding voor de 30 minuten die de huisarts per patiënt besteedt aan het MTO-overleg.

Hoe werkt het MTO?

• De huisarts meldt de patiënt aan voor het MTO via Zorgdomein.
• De SO beoordeelt met de VS of de patiënt geschikt is voor het MTO.
• In het geval van doorverwijzing naar het MTO, bezoekt de SO of VS de oudere in de thuissituatie voor brede diagnostiek op SFMPC gebied. Dit levert inzicht op in de wensen, beperkingen en mogelijkheden van de oudere en mantelzorg(s).
• Tijdens een digitaal MTO van 30 minuten per patiënt wordt een gezamenlijk behandelplan opgesteld voor de komende twee/drie maanden.
• Na akkoord van de patiënt start de uitvoering van het behandeltraject.
• De huisarts en de VS werken nauw samen waarin de VS een coördinerende rol heeft en de voortgang van de behandeling bewaakt. Indien nodig wordt het behandelplan aangepast. Verwacht wordt dat na 3 maanden het gewenste evenwicht is bereikt. Het MTO wordt afgesloten.

Welke behandelaren zijn betrokken bij het MTO?

Het vaste MTO team bestaat uit een SO een VS, een geriater, een welzijnspartij en een secretaresse. De SO en secretaresse werken vanuit Pieter van Foreest en de VS en geriater werken vanuit het Reinier de Graaf Gasthuis. De welzijnspartij komt uit de gemeente Delft. Het vaste team wordt aangevuld met de huisarts (aangesloten bij ZEL) die voor zijn/haar eigen patiënten deelneemt. Afhankelijk van de problematiek van de patiënt worden andere disciplines betrokken, denk aan een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een psycholoog etc.

Meer weten over de pilot MTO?

Het MTO is een project van het Programma Regionale Aanpak Ouderenzorg in Westland-Schieland-Delfland. 17 partijen (waaronder Pieter van Foreest) hebben de samenwerking geïntensiveerd om de stijgende zorgvraag naar ouderenzorg op te vangen zodat we voor alle ouderen in onze regio de zorg kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar kunnen houden. Via www.gezondenwel-wsd.nl vind je meer informatie.

Trots op de collega's en samenwerkingspartners die dit oppakken! 

#samen #netwerk #netwerkorganisatie #kwetsbareouderen #thuis #ouderen #preventie #innovatie
#pietervanforeest #pietersbehandelpraktijk #reinierdegraaf #gemeentedelft