Multidisciplinair team ouderen (MTO): samen sterker voor kwetsbare patiënten

Veel kwetsbare ouderen hebben te maken met meerdere zorgvragen tegelijk. Dat maakt het risico op een crisissituatie groter. Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) helpt huisartsen om beter inzicht te krijgen in de vaak complexe hulpvragen van deze ouderen en om crisissituaties zoveel mogelijk te voorkomen.

In de regio Delft, Westland, Midden-Delfland, Oostland, waar Pieter van Foreest samen met Gemeente Delft en het Reinier de Graaf Gasthuis het vaste MTO-team vormt, werkt men al langer met deze aanpak. Sinds 1 september kunnen ook huisartsen in de regio Maasluis, Vlaardingen, Schiedam hun oudere patiënten doorverwijzen naar het MTO. Een mooie ontwikkeling die gaande is en waarvan we u graag op de hoogte brengen.

Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)
Samen met MTO-team, bestaande uit de huisarts van patiënt, een Specialist Ouderengeneeskunde (SO), Verpleegkundige Specialist (VS), een geriater, een welzijnsmedewerker en, indien nodig, paramedici, (zoals een fysio-, ergotherapeut of psycholoog), wordt een behandelplan opgesteld om te zorgen dat de oudere op tijd de juiste zorg ontvangt, waardoor erger wordt voorkomen.

Het MTO wordt regelmatig ingezet door Alet Bong, huisarts bij praktijk Bong en Klokke en transmuraal huisarts bij RdGG. “In korte tijd weet je hoe jouw oudere patiënt het beste geholpen kan worden. Door deze preventieve aanpak verbetert de kwaliteit van leven en kan hij of zij langer en veiliger thuis blijven wonen.”

Binnen twee weken volgt een huisbezoek door een Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg. Zij legt alle problematiek vast op somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en/of communicatief gebied (SFMPC). Soms volgt een tweede bezoek samen met de specialist Ouderengeneeskunde.

"Het mooie is dat de VS echt doorvraagt", zegt Alet, “en bijvoorbeeld letterlijk een kijkje in de koelkast neemt. Zo viel bij een patiënte met beginnende dementie pas tijdens het huisbezoek het kwartje: ze begreep eindelijk waarom dingen misgingen en accepteerde hulp.” 

Na het huisbezoek voert de VS een probleemanalyse uit en schrijft een voorlopig behandelplan. Na 3-5 weken vindt het online MTO-overleg plaats, waar de MTO-leden alles rondom een patiënt bespreken.

Voor wie?
Het MTO is bedoeld voor kwetsbare ouderen met multiproblematiek waarbij binnen 3 tot 6 maanden een escalatie in de thuissituatie wordt verwacht. Zo wordt een crisisopname in het ziekenhuis, GGZ of VVT-instelling voorkomen. 

Alet: “Ik zet het MTO ook in bij zorgmijders, bij een oplopende contactfrequentie of als de balans zoek is. Bijvoorbeeld als iemand regelmatig valt, steeds medicatie vergeet of cognitieve problemen snel toenemen. Dan weet je: het is niet acuut, maar hier gaat binnenkort wel iets mis.”
 
Soms is een verwijzing voor een adviserend huisbezoek van de SO voldoende. “Bij complexere situaties verwijs ik liever gelijk naar het MTO, zoals bij dementie, een psychische aandoening of verstandelijke beperking.” 

Waarom?
Het MTO geeft overzicht van de hulpvraag en maakt knelpunten in het leven van een kwetsbare oudere snel zichtbaar. Er wordt een concreet behandelplan gemaakt waar alle betrokken partijen van op de hoogte zijn en waarbij de taken onderling verdeeld worden. De VS bespreekt dit plan met de patiënt en familie, evalueert na drie maanden en kan nog drie maanden betrokken blijven voor opvolging. 
 
Soms komen tijdens het MTO-overleg waardevolle inzichten naar boven. Alet: “Ik verwees een kwetsbare patiënt naar de vaatpoli en ging ervan uit dat ze daar onder controle stond. De geriater zag in het dossier dat ze al tijden niet meer was geweest, waarschijnlijk omdat ze de afspraken vergat. Dankzij het MTO konden de controles weer worden hervat.” 

Door proactief samen te werken is de verwachting dat ouderen eerder de juiste zorg kunnen ontvangen en daardoor langer zelfstandig kunnen blijven wonen met verbeterde kwaliteit van leven. Door tijdig in te grijpen kunnen urgente situaties met bijkomende druk op 1e en 2e lijn wellicht voorkomen worden.

Bron: ZEL

#samenwerkinginketen #toekomstouderenzorg